血液透析患者低血糖的管理

糖尿病腎病（DKD）是2型糖尿病常見的并發癥，也是導致終末期腎病(ESRD)的常見病因，約占ESRD發病率的36.39%。ESRD主要治療方式依賴于腎臟替代治療，其中包括血液透析、腹膜透析，主要以血液透析為主。接受維持性血液透析的DKD患者通常會暴露于糖尿病的其他并發癥中，但低血糖在血液透析過程中成了常見的并發癥。接受血液透析的DKD患者血糖波動大，但目前相關指南對血液透析患者的血糖控制目標尚無明確的標準，但多數研究顯示血液透析患者隨著血糖水平接近于正常，低血糖的風險是相應增加的。

對于維持性血液透析的DKD患者，分析其發生低血糖的原因：

01終末期腎臟病患者胰島素的半衰期延長：

1）腎臟對胰島素的清除減少

2）藥物代謝和清除率降低

02血液透析透析液為無糖透析液，透析過程中葡萄糖每次損失大約25-30g。糖尿病腎病患者血糖調節能力下降，糖異生能力降低，血糖不能及時補充。

03血糖利用增多：終末期腎臟病患者體內中小分子毒素蓄積對胰島素產生抵抗、抑制作用，經血液透析后毒素物質被清除，從而解除了胰島素抵抗及抑制狀態，致使血糖利用增多，從而血糖降低。

04終末期腎臟病患者胃腸道不適致血糖攝入及吸收減少

低血糖的臨床表現：

對于糖尿病病人來說，血糖低于≤3.9 mmol/L即可診斷為低血糖。通常低血糖的臨床表現為心慌、饑餓、手抖、出汗、全身乏力，甚至出現意識障礙，偏癱體征。

血液透析患者并發低血糖很危險，尤其是對于老年患者，因其常合并心腦血管疾病，所以對DKD維持性血液透析的患者重在預防，一旦出現低血糖癥狀，應積極給與干預治療。

DKD血液透析患者低血糖癥的預防措施：

01患者及家屬一定要掌握低血糖癥狀表現及定義，學會血糖的自我監測方法，定量、定時進餐，在透析過程中備用牛奶、點心、糖塊等相關食品，以備急用。禁止空腹透析，透析前一餐一定要增加能量攝入，提高血糖水平，以便葡萄糖由血糖向透析液彌散后仍然有足夠的血糖水平，保證機體能量供應。在透析2 h左右進食少許蛋白質及碳水化合物，以補充透析中葡萄糖的消耗。

02正確合理的使用胰島素：DKD病人一般均需要使用胰島素控制血糖。而眾多原因導致透析過程中血糖水平降低、胰島素抵抗減弱，出現低血糖反應。應根據患者平素應用胰島素量及血糖監測水平，透析當天餐前可酌情減少胰島素用量，甚或停用胰島素。

03透析過程中治療護士應加強巡視：觀察患者是否存在心慌、惡心、神志恍惚、面色蒼白等情況，有效鑒別患者是否出現低血糖癥狀，透析結束后應確保患者良好休息。對于透析時頻發低血糖的患者，在適當放寬血糖控制標準基礎上（血液透析階段空腹血糖水平控制在8.25-11.1mmol/L，餐后2小時血糖控制在11.1-16.5mmol/L較為安全），必要時采取有糖透析液，預防低血糖的發生。

04強化健康教育，加強心理護理：DKD患者多有不同程度的心臟、腦、眼底及血管等并發癥，加之長期血液透析及藥物治療，花費重大，給家庭帶來了沉重的經濟負擔及心理壓力。在治療中，醫務人員加強與患者及家屬的溝通，對患者存在顧慮、不安的原因進行分析，通過有效疏導改善患者心理狀態，以良好狀態接受治療干預。

小結

透析中低血糖的頻繁發生，無疑對患者生命健康造成重要的威脅，而通過調整胰島素使用方法、劑量，調整透析液配方和飲食，對患者實行健康宣教，在透析治療過程中嚴密監測血糖變化情況，及時采取措施，則會大大降低DKD患者透析中低血糖的發生率，提高整個DKD患者的透析質量及生活水平。

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撰稿：中西醫結合科  薛翠英