黨的二十大報告將“實施健康中國戰略”作為國家發展基本方略中的重要內容，因此灤州市人民醫院不斷由“治病為中心”向“健康為中心”轉變，樹立“大健康”理念，建立慢病管理中心，為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺五種慢性疾病患者提供慢病管理服務，為他們建立慢病管理電子檔案，全程記錄隨訪、用藥、檢查、復診情況，將縣域老百姓的健康管理起來，實現慢病管理的規范化、專業化、個體化和智能化。從而全面提升其健康水平、改善預后，以達到解民痛、惠民生、守健康的基本目標，逐步構建“大健康·大衛生”格局。

促進醫防融合，我們一直在行動！

多措并舉推進慢病篩查與醫防融合

以健康義診、科普為途徑開展慢病篩查。灤州市人民醫院攜手醫共體成員單位、鄉村衛生室，以醫心向黨·醫路有我“創A書記”項目為契機，通過聯合義診、科普講座、多形式開展科普宣傳、慢病篩查，做亮提升灤州市域內全民的健康素養這一特色工作。通過市、鎮、村三級的健康管理有效聯動，建立“五病”健康管理服務體系，將基層群眾進行網格化管理，將所有患者納入健康管理范疇，切實推進健康管理的水平提升。

以醫療巡診為措施推進醫防融合。由灤州市人民醫院指導基層醫共體成員衛生院成立基層衛生巡診小組。選擇從事基本公共衛生、醫療、護理、 心電圖、超生等醫務人員，并吸納部分鄉村醫生，成立基層衛生巡診小組。以基層衛生巡診小組為主、基層家庭醫生簽約團隊為輔、灤州市人民醫院家庭醫生簽約團隊為技術支撐，開展有計劃的上門、入戶巡診工作。為高血壓、糖尿病等慢病患者和兒童、老年人等重點人群進行健康管理，開展面對面隨訪活動，提升慢性病綜合防治水平；開展衛生政策宣講、健康教育、咨詢指導和疾病診療服務；新建并維護居民健康檔案，進行相關慢病管理；進行健康評估、行為調查和用藥指導；開展專業咨詢指導，提供個性化服務等。

逐步建立慢病專科分診模式

強化醫共體內慢病專科診療。灤州市人民醫院首先以“五病”為切入點，在醫共體內建立二級醫院專科醫師、基層全科醫師和健康管理師“專全結合”的服務模式，開展醫共體特色的家庭醫生式服務簽約，家庭醫生簽約團隊負責五種慢性病患者管理，逐步實現“慢病先行、雙向轉診、上下聯動、三級共管”的分級診療體系。“專全結合”模式可以使醫生對社區廣大慢性病患者有更全面的掌握，建立專科醫生和全科醫生的有效對接，有利于進一步規范診療行為、提升慢性病管理水平。

提升“五病”各專科診療能力。目前，醫院已開設有神經內科、神經外科、心血管內科、內分泌科（糖尿病專科）、呼吸與危重癥醫學科等多個專病專科，還各自開設了專門的專病門診，為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺等慢病患者提供了門診—病房一站式管理及診療服務。此外，醫院還重點建設胸痛中心、卒中綜合防治中心、糖尿病區域管理中心、國家PCCM（呼吸與危重癥醫學科）規范化建設項目等，為慢病患者的治療提供了有力保障。

以慢病長期管理為根本建設目標

強化系統化慢病管理。慢病管理中心以構建出院患者及慢病患者院后定期隨訪的規范化慢病管理體系為目標，以慢病隨訪系統為平臺，開展慢病早期篩查、風險預測、健康指導及分析匯總工作，為癌癥慢病、高血壓、糖尿病、慢阻肺、心血管、腦血管等慢病患者，提供身體狀況、飲食指導、用藥指導、定期復查督導等多樣化慢病回訪及管理服務項目。

優化醫共體內一體化慢病管理。強化醫共體慢病管理中心內部管理，統籌協調醫共體成員單位的慢病管理工作，為基層慢病管理提供強力的技術支撐，監督和指導其做好“五病”的長期管理工作。與醫共體成員單位共同做好健康宣傳教育，做到“早發現、早診斷、早治療”三早分類分級健康教育服務。

高危人群和慢病患者健康教育與健康促進

為持續推進高危人群和慢病患者的健康教育與健康促進工作落到實處，實行高危人群和慢病患者的三級分管分教模式，從而做好“五病”的前移關口工作。

（1）鄉鎮衛生院、村衛生室逐級做好健康教育：實行切實將健康教育融入診療工作之中，以醫療工作為載體，全面開展基層群眾的健康教育與健康促進工作。

（2）灤州市人民醫院全面推進健康教育及科普工作，利用與灤州市融媒體中心合作的《醫路有我》健康訪談節目，以及醫院官網、微信公眾平臺、抖音號、視頻號、視頻號直播等多種形式對“五病”防治知識進行全方位宣講，以此提升基層群眾的健康意識。

（3）把健康科普與健康促進融進臨床診療及門診服務的每一個環節，在加強醫護宣教的同時，利用健康科普宣傳欄及電子顯示屏宣傳“五病”相關科普知識。

灤州市人民醫院通過多途徑的醫防融合工作的開展，高血壓、糖尿病等慢病的發現、患者管理和安康指導等慢病管理服務日益完善，降低了居民慢病主要危險因素水平提高居民“五病”的知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經濟、安康和生命損失，提高居民的安康水平和生命質量。 

編輯：外聯部    侍海云